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DOBLE LLAVE – Por cuanto en nuestro día a día nos conseguimos con que hay demasiada desinformación respecto a la operatividad de las pólizas de salud y motivados por ofrecer al lector las respuestas a sus inquietudes referidas a este tema en Venezuela, aquí la segunda entrega de la serie Preguntas frecuentes acerca del seguro de salud, reiterándoles que, dichas respuestas están basadas en la Ley de la Actividad Aseguradora y en el ordenamiento legal vigente en nuestro país.
¿Qué es un siniestro?
Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte del asegurador.
¿Una compañía aseguradora puede rechazar el pago de un siniestro a un asegurado?
Sí. Pero debe notificar (por escrito) y dentro de los 30 días continuos siguientes al momento de haber recibido el último recaudo solicitado al cliente (asegurado), las razones de hecho y de derecho que justifiquen el rechazo del siniestro. Por otra parte el asegurado tiene derecho a solicitar la reconsideración del caso.
¿Una persona puede tener varias pólizas de seguro con distintas compañías?
Sí. Al momento de llenar la solicitud, al cliente se le consulta si posee otras pólizas y además el asegurado está obligado a participar a la compañía, si ese es el caso, al momento de notificar un siniestro.
¿Cómo solucionar las divergencias que surgen de la interpretación, aplicación y ejecución del contrato de seguros?
Existe la opción del arbitraje y el mismo debe enmarcarse a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y al Código de Procedimiento Civil. Por otro lado en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora existe la Sala Situacional de Salud (oficina de atención ciudadana) en donde cualquier asegurado, que sienta que sus derechos son vulnerados, puede acudir para encontrar orientación y solución a cualquier conflicto. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento por las partes
¿Cuánto tiempo posee un asegurado para ejercer acciones judiciales contra una empresa de seguros?
El tomador, el asegurado o el beneficiario que desee ejercer acción judicial contra el asegurador o convenir con éste someterse a un arbitraje previsto en el condicionado de la póliza, debe iniciarlo antes de transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito: 1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro o 2. De la decisión del asegurador sobre la inconformidad del tomador, del asegurado o del beneficiario respecto al monto de la indemnización.
¿Existe diferencia entre una enfermedad preexistente y un accidente?
Sí. Una enfermedad preexistente es una condición que puede comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato, mientras que un accidente está definido como un suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del asegurado, que le cause a este último lesiones corporales.
Más preguntas y sus respuestas, en la próxima entrega.
Especial para DOBLE LLAVE
Joaquín Valenzuela
Corredor de Seguros SAA No. CS – 8022
@segurosval / [email protected]
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